様式第7号(第18条関係)
年　　月　　日　

文化博物館資料特別利用許可申請書

南丹市立文化博物館
館長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　  　

　次のとおり南丹市立文化博物館資料の特別利用を許可してくださるよう申請します。

資料名	　	
数量	　	
利用区分	熟覧・模写・複写・模造・拓本・撮影・原版使用
その他(　　　　　　　)	
利用の日時	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
利用の目的	　	
所蔵者の承諾	　　　　　　　　有　・　無	
備考