様式第5号(第16条関係)
年　　月　　日　

文化博物館使用料減免申請書

南丹市立文化博物館
館長　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　  　

　次のとおり南丹市立文化博物館の使用料の減免を受けたいので申請します。

利用目的	　	
利用期間	　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分まで	
　　　日間	
利用施設	　	使用設備	　	
減免申請の理由	　	
使用料	　	減免内容	免除・一部(　　　　　円)	
備考